МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
(РОСКОМНАДЗОР)

4. Форма бланка «Заявление на выдачу дубликата лицензии на вещание»

 

 

 

В соответствии с ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» отказом в предоставлении лицензии является наличие в заявлении и (или) документах недостоверной или искаженной информации

 

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

 

 

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата лицензии (реквизиты лицензии: № и дата) ____________________ на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

 

  1. Лицензиат ____________________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное наименование юридического лица)

_____________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

 

  1. ИНН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные документа о постановке  юридического лица на учет в налоговом органе

 

Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Наименование и адрес инспекции Федеральной налоговой службы Российской Федерации по месту регистрации юридического лица.    ____________________________________________________________________________________________

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  (Индекс)                                                                                     (Республика, край, область, район)

 

(Город)

Улица

 

,  д.

 

корп.

                       

 

  1. ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

 

Серия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Адрес (место нахождения) юридического лица

 

 

 

 

 

 

 

 

                  (Индекс)                                                                                     (Республика, область, район)

 

(Город)

Улица

 

,  д.

 

корп.

 

, кв. (офис)

 

Телефон (включая код города)

 

, факс

 

Сайт / эл. почта

 

                                     
  1. Почтовый адрес (адрес для переписки)

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

 

 

 

Заявитель

 

М.П.

Подпись

 

 

(Ф.И.О. полностью, должность)

 

(первое лицо)