МИНИСТЕРСТВО СВЯЗИ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ СВЯЗИ,
ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МАССОВЫХ КОММУНИКАЦИЙ
(РОСКОМНАДЗОР)

Приложение 1 к заявлению

 

 (Приложение № 1 к заявлению о предоставлении

(переоформлении) лицензии)

 

Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется производственная деятельность

 

 

1. Соискатель лицензии (лицензиат)

 

 

(Организационно-правовая форма, наименование юридического лица  или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 

будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:

 

 

 

 

 

 

 

 

                 (Индекс)                                                                                              (Республика, область, район)

 

(Город)

Улица

 

, д.

 

, корп.

 

, стр.

 

, этаж

 

, кв. (офис)

 

 

Телефон (включая код города)

 

Факс

 

 

 

Производственные помещения (здания) используются соискателем на правах собственности, аренды, субаренды  (нужное подчеркнуть) в соответствии с:

 

(Наименование, № и дата документа, подтверждающего право на использование помещения)

 

(Срок действия документа, подтверждающего право на использование помещения)

 

(Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ, подтверждающий право на использование помещения)

 

 

 

 

 

 

 

 

                 (Индекс)                                                                                              (Республика, область, район)

 

(Город)

Улица

 

, д.

 

, корп.

 

, стр.

 

, этаж

 

, кв. (офис)

 

 

Телефон (включая код города)

 

Факс

 

 

 

 

 

Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном порядке).

 

 

Достоверность предоставленных сведений по состоянию на

«

 

»

 

20

 

года

подтверждаю

 

 

 

 

 

 

Должность руководителя

 

Подпись

 

Ф.И.О. полностью

 

 

                                                                                                                         М.П.