Author: lukicheva
Last saved by: Солодовникова Светлана Александровна
Company: РСОК

Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

ЗАЯВЛЕНИЕ 
на выдачу дубликата разрешения на распространение зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации 

                                       Рег. N
                                       ------------------------------------
                                       "__" _______________________ 200_ г.
                                       (заполняется регистрирующим органом)

    Прошу  выдать  дубликат  разрешения  на  распространение продукции зарубежного периодического  печатного издания на территории Российской Федерации

Название средства массовой информации: |

Причина утраты: |

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате  разрешения  на  распространение издания
дата, подпись,расшифровка
(в   случае   хищения    либо   иных   действий,   за  которые  действующим законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная  информация  (для  уведомления  о  готовности дубликата  разрешения  и  почтовой  отправки)
Адрес
Телефон
Согласен с отправкой по почте _____________  подпись, расшифровка

Учредитель (соучредители) СМИ | | Печать организации | | Подпись

Для юридического лица - ФИО и должность руководителя организации
Для физического лица - ФИО

Дата
«    » | | 20   г.